장기요양급여 환수금처분 취소청구 행정소송 행정심판 사례

장기요양기관이 정부에서 받는 장기요양급여는 해당 기관의 근무자수와 근무일수, 실제 신고된 인원의신고된 업무에 종사하여야 하는 부분 등이 매우 종요합니다.

이와관련 부정수급사례가 매우 많고 또한 관계당국의 정기 현장 조사도 수시로 이루어지고 있습니다.

 

아래 판례는 해당 여러가지 위법 사례중 다양한 항목이 골고루 들어 있는 사례 입니다.

각각의 사유는 사실관계를 기재한 각종 첰부서류를 보아야 하겠으나 여기서는 관련 증거자료는 생략된 판례만 있으므로 법리 위주로 검토 해 봅니다.

 

 

서울행정법원 2021. 6. 24. 선고 2020구합70052 판결 [장기요양급여비용 환수결정 처분 취소]
판결선고:  2021. 6. 24.

주문
1. 원고들의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

청구취지

피고가 2020. 5. 28. 원고들에게 한 장기요양급여비용 1,058,140,040원의 환수결정 처분을 취소한다.

이유

 

1. 처분의 경위

가. 당사자들의 지위

1) 원고들은 모자지간으로 요양기관인 ‘○○○○요양원’(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 공동으로 개설·운영하고 있다.
2) 피고는 국민 건강보험사업과 노인장기요양보험사업의 보험자로서 비영리 특수공법인이다.

나. 현지조사 실시

1) 피고와 ○○구는 합동으로 2020. 2. 18. ~ 2020. 2. 24. 이 사건 요양원의 장기요양 급여내역에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하였다.

2) 그 결과, 원고들이 관련 법령상의 기준을 위반하여 부당하게 장기요양급여비용(이하 ‘급여비용’이라 한다)을 청구하고 수령한 사실이 확인되었는데, 위반사항은 크게, 

① 인력배치 기준 위반 청구(부당금액 1,025,915,090원), 

② 인력추가배치 가산기준 위반 청구(부당금액 32,102,360원), ③ 외박기간 동안 1일당 수가 청구(부당금액 122,590원)’ 등 3가지로 구분된다.

다. 환수결정 처분

피고는 이 사건 조사 결과에 따른 3가지 위반사유 총 327건에 대하여 2020. 5. 28. 원고들에게 2013. 4. 등 총 79개월에 관한 급여비용 1,058,140,040원의 환수결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 통보하였다.

라. 수사의뢰

피고는 __경찰서에 수사의뢰를 하였고, 이에 원고 ■■■는 사기죄 등으로 형사 입건되어 현재 수사 중에 있다.

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고들의 주장

원고들은 이 사건 요양원의 시설장 ▢▢▢, 간호사 ▣▣▣, 입소자들에 관한 인력배치 기준 위반 사실은 인정하지만,

그 외 종사자들에 관하여는 인력배치 기준을 위반한 채, 급여비용을 부당 청구하여 지급받은 적이 없다.

그런데도 피고는 원고들이 제출한 이 사건 요양원의 종사자들에 대한 물리치료일지, 근무일지 등의 자료를 믿을 수 없다는 이유로 이 사건 처분에 이르렀는바, 처분사유가 인정되지 않는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.

나. 판단

1) 관련 법리

노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 ‘제37조 제1항 제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 피고가 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.’고 규정하고 있다. 위 규정의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구’한 경우란, 장기요양기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).

2) 처분사유의 존재 여부

앞서 든 증거들과 을 제3 ~ 25호증의 각 기재와 영상, 갑 제1 ~ 33호증의 각 일부 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합해 보면, 원고들의 ‘인력배치 기준 위반 청구, 인력추가배치 가산기준 위반 청구, 외박기간 동안 1일당 수가 청구’ 등 이 사건 처분사유가 모두 인정된다.

가) 인력배치 기준 위반 청구

(1) 장기요양기관은 노인장기요양보험법 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따른 시설과 인력을 갖추고 운영하여야 하고, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 ‘장기요양고시’라 한다) 제47조 ~ 제51조에 따른 인력배치기준 준수 여부를 확인하여야 하며, 

  만일 인력배치 기준을 충족하지 못하였을 경우에는 장기요양고시 제66조, 제67조에 따라 급여비용을 감액하여 청구하여야 한다. 

  그리고 장기요양기관의 종사자는 관할 관청에 신고한 직종으로 해당 기관에서 근무하여야 하고, 원칙적으로 신고 직종 외 다른 업무를 수행할 수 없으며, ‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 한다.

(2) 그런데 이 사건 조사 결과, [별지2] ‘위반내용’과 같이 이 사건 요양원의 시설장, 간호사, 물리치료사, 요양보호사, 위생원, 조리원 등 종사자들이 실제로 관할 관청에 신고한 직종으로 근무하지 않거나 월 기준 근무시간을 충족하여 근무하지 않았음에도 근무시간을 허위로 부풀려 피고에게 신고하였고, 입소자들의 입·퇴소 신고와 외박신고를 허위로 등록하는 방법 등으로 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 같은 법 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표4] 직원배치기준 등을 위반한 채 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 확인되었다.

(3) 종사자 인력배치 기준 위반내용을 구체적으로 살펴본다.
  ① 물리치료사 ▤▤▤은 2013. 4. ~ 2019. 6. 이 사건 요양원에서 1일 5시간 정도 근무하였다(을 제3 ~ 9호증).
  ② 요양보호사 ▥▥▥은 2017. 8. 총 72시간(을 제10호증), 요양보호사 ▦▦▦은 2018. 5. 85시간 및 2018. 6. 72시간(을 제11, 12호증), 요양보호사 ▧▧▧은 2017. 8. 80시간(을 제13호증), 요양보호사 ▨▨▨는 2019. 5. 102시간(을 제14호증)씩 각 근무하였다.
  ③ 이 사건 요양원의 위생원으로 신고된 근로자들인 ▩▩▩, ◌◌◌, ◍◍◍는 [별지2] ‘위반내용’ 기재 각 해당 기간에 위생원으로서의 본연의 업무인 세탁업무를 수행하지 않은 것으로 확인되었다(을 제3, 15, 16호증).
  ④ 조리원으로 신고된 ◎◎◎은 2019. 8. ~ 2019. 10. 실제 조리원으로 근무하지 않았고, 조리원 ●●●는 신고한 근무시간과 달리 2017. 1. ~ 2017. 4. 매월 40시간, 2017. 5. ~ 2018. 11. 매월 36시간, 2018. 12. ~ 2019. 2. 매월 4시간씩 근무하였고, 2019. 11. ~. 2019. 12.에는 조리원으로 근무하지 않았으며, 조리원 ◆◆◆은 2019. 2. 실제 125시간만 근무한 것으로 확인되었다.

⑤ 위와 같은 근무형태는 장기요양고시 제49조의 급여비용 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간(해당 월에 공휴일, 토요일 등을 제외한 근무가능 일수 × 8시간)을 충족하지 못한 것에 해당하여, 같은 고시 제66조에 따라 종사자 인력배치 기준 위반으로 인한 급여비용 감액사유가 된다.

(4) 장기요양고시 제47조 제1항 제1호는 ‘급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 입소자에는 수급자와 등급외자 등도 포함한다.’고 규정하고 있고, 입소자 수는 요양원의 필수 의무인력 산정의 기준이 된다. 따라서 지연신고 또는 미신고 입소자는 등급외자로 취급하여 실제 이 사건 요양원에 입소한 사람을 기준으로 의무인력 변동에 따른 인력배치 기준 위반 여부를 판단하여야 한다.

원고들은 이 사건 소장에서 시설장 ▢▢▢, 간호사 ▣▣▣를 비롯하여 입소자들의 입소신고 지연 및 미신고 등에 대하여는 이를 인정하였다. 나아가 을 제20 ~ 25호증의 각 기재를 종합하더라도, 원고들이 이 사건 요양원을 운영하는 과정에서 [별지2] 위반 내용 ‘2. 지연신고 또는 미신고 입소자에 따른 인력배치 기준 위반’과 같이 입소자 지연신고 또는 미신고로 인하여 인력배치 기준을 위반한 사실이 인정된다.

(5) 결국, 원고들은 위와 같이 인력배치 기준을 충족하지 못하여 급여비용을 감액하여 청구하였어야 했음에도, 감액 청구하지 않은 채 각 종사자들의 근무시간을 허위로 부풀려 급여비용을 부정 청구하였다. 피고는 위와 같은 부정수급을 반영하여 장기요양고시 제66조에 따라 인력배치 기준 위반 감액비율을 산정하여 급여비용 1,025,915,090원의 환수통보를 하였는바, 이는 관계 법령에 따른 것으로 정당하다.

나) 인력추가배치 가산기준 위반 청구 및 외박수가 기준 위반

(1) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호, 장기요양고시 제54조 제1, 2항, 제63조에 의하면, 급여비용 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 하고, 인력배치 기준 위반 등 급여비용 감액산정이 적용되는 경우 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 않으며, 이를 위반한 급여비용은 환수대상에 해당한다.

원고들은 앞서 본 바와 같이 인력배치 기준을 위반하여 인력추가배치 가산기준에 의한 가산금을 지급받을 수 없음에도, [별지2] ‘위반내용’ 제4항 기재와 같이 인력추가배치 가산기준에 의한 가산금(등급개선장려금, 간호사 가산배치, 요양보호사 및 간호조무사 가산배치 가산금 등)을 청구하여 지급받았다. 이에 피고는 급여비용 감액산정이 적용되어 위 가산기준에 의한 가산금을 지급받을 수 없는 기간에 원고들이 수령한 가산금 총 32,102,360원 상당의 급여비용에 대한 환수결정을 하였다.

(2) 장기요양고시 제45조 제2항, 제47조 제1항 제2호에 의하면, 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 외박비용으로 산정하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있고, 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다. 그리고 외박 급여비용 산정기간이 초과된 경우에는 입소자 수에 포함하지 아니하고, 입소자가 외박한 기간에 대하여는 1일당 수가를 청구할 수 없다. 그럼에도 원고들은 위 기준을 위반한 채, 입소자들이 외박을 하였음에도 1일당 정상 수가로 급여비용 총 122,590원을 부정 청구하여 지급받았다. 이에 피고는 위 급여비용에 대한 환수결정을 하였다.

(3) 피고는 위와 같은 부정수급을 반영하여 장기요양고시 제66조에 따라 인력배치 기준 위반 감액비율을 산정하여 위 각 급여비용에 관한 환수통보를 하였는바, 이는 관계 법령에 따른 것으로 정당하다.

3) 소결

원고들의 위와 같은 부정수급은 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우’에 해당하는바, 이를 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

장기요양급여 부정수급 항목의 개별적인 항목들은 위반사례에 따라서는 매우 많겠으나 각각의 사례중 대표적 위반사례들이 있는 것으로 보여 참고할 만 한 판례 입니다.